PET(ポジトロン断層撮影)申込みフォーム

紹介元医療機関情報

医療機関名 診療科名
医師名 ご連絡先
電話番号
- -

電話仮予約状況電話にて仮予約した日程と違う場合がある為、ご記入をお願いいたします。

仮予約日 年  月  ご担当者様名
検査当日は(

患者さま情報

お名前 ふりがな
生年月日

年  月 

cm kg
ご連絡先 郵便番号 -  都道府県 建物名等 電話番号 - -
PET検査履歴 【 最終検査日  日 】
妊娠 授乳中 糖尿病
透析 ペースメーカー 告知
感染症

診断病名

※貴院でのレセプト病名との整合性が必要です。

検査区分

検査目的
検査区分 検査目的
※1.2.3.4.のいずれかを選んでください。それ以外の場合は保険適用から除外されます。
1 てんかん

難治性部分てんかんで外科切除が必要とされるため

2 心疾患

虚血性心疾患による心不全患者における心筋組織のバイアビリティ診断が必要で下記の検査で判断がつかなかったため

心サルコイド-シスにおける炎症部位の診断が必要とされるため

3 悪性腫瘍
(早期胃癌を除き、悪性リンパ腫を含む。)

下記の検査、画像診断により(病期診断転移・再発) の診断が確定できないため

4 血管炎

高安動脈炎等の大型血管炎において、他の検査で病変の局在・活動性の判断がつかなかったため

最近施行した他検査の種類

CT(検査日:日 )

MRI(検査日:日 )

病理組織検査(検査日:日 )

その他の検査(検査日:日 )

転移・再発を疑う部位の直近2ヶ月以内の検査日をご記入下さい。
※CT・MRI検査のどちらかを必ず施行して下さい。

保険適応に
ついて
  1. 保険適用疾患:悪性腫瘍(早期胃癌を除き、悪性リンパ腫を含む)、難治性てんかん、虚血性心疾患
    病理診断による確定診断が得られない場合でも、臨床的に高い蓋然性をもって、悪性腫瘍と診断されていれば適応される場合があります。
  2. 次の場合、保険適応とならないことがあります。
    ・体重減少、不明熱、腫瘍マーカー高値等のみでの原発不明癌、 疑い病名、鑑別診断目的 
    ・悪性腫瘍を疑う部位の検査等(CT、MRI、病理検査)が直近に十分行われていない場合
  3. 上記2の項目にあてはまる場合、自費での検査となる場合があります。
    全額自費となる場合であっても検査を希望されますか?(患者さまの同意確認をお願いします)
    ←必ずご記入ください

入力された情報は、個人情報保護方針に基づき取り扱われます。